Iscrizione all'Albo Permanente

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Domanda di iscrizione all'Albo per il conferimento di incarichi di collaborazione per docenza, direzione e tutoraggio delle attività formative

Istruzioni Per compilare correttamente la domanda, occorre: Aver preso visione del regolamento dell'Albo pubblicato all'albo e sul sito di questo Spett.le Ente Pubblico ed accettarlo in tutte le sue parti, in particolar modo per quanto previsto per i compensi e per il rimborso delle spese all'Art. 8. Compilare il modulo seguente ed inviarlo: al termine della procedura verrà inviata una password alla casella di posta elettronica indicata nel modulo. Perfezionare la domanda allegando un documento di identità ed il curriculum vitae, nel seguente modo: Accedere alla pagina degli allegati utilizzando la password ricevuta Effettuare l'upload degli allegati seguendo le istruzioni.
Dati personali Titolo: - seleziona - Sig. Sig.ra Sig.na Dott. Dott.ssa Prof. Prof.ssa Ing. Avv. Rag. Nome: * Cognome: * Sesso:* M  F  Data di nascita: Provincia di nascita: - seleziona - AG AL AN AO AP AQ AR AT AV BA BG BI BL BN BO BR BS BZ CA CB CE CH CL CN CO CR CS CT CZ EN FC FE FG FI FR GE GO GR IM IS KR LC LE LI LO LT LU MC ME MI MN MO MS MT NA NO NU OR PA PC PD PE PG PI PN PO PR PT PU PV PZ RA RC RE RG RI RM RN RO SA SI SO SP SR SS SV TA TE TN TO TP TR TS TV UD VA VB VC VE VI VR VT VV Comune di nascita: Seleziona prima la provincia Codice fiscale: Partner: Nota: se il partner non è presente nell'elenco, verrà inserito come nuovo partner nel database: verifica di avere digitato correttamente il nome del partner e che effettivamente non sia già stato inserito in precedenza da altri utenti Distretto: Nota: se il distretto non è presente nell'elenco, verrà inserito come nuovo distretto nel database: verifica di avere digitato correttamente il nome del distretto e che effettivamente non sia già stato inserito in precedenza da altri utenti Ruolo: Nota: se il ruolo non è presente nell'elenco, verrà inserito come nuovo ruolo nel database: verifica di avere digitato correttamente il nome del ruolo e che effettivamente non sia già stato inserito in precedenza da altri utenti Sede operativa: Nota: se la sede operativa non è presente nell'elenco, verrà inserita come nuova sede operativa nel database: verifica di avere digitato correttamente il nome della sede operativa e che effettivamente non sia già stato inserito in precedenza da altri utenti Professione: * Nota: se la professione non è presente nell'elenco, verrà inserita come nuova professione nel database: verifica di avere digitato correttamente il nome della professione e che effettivamente non sia già stato inserito in precedenza da altri utenti Qualifica: * Nota: se la qualifica non è presente nell'elenco, verrà inserita come nuova qualifica nel database: verifica di avere digitato correttamente il nome della qualifica e che effettivamente non sia già stato inserito in precedenza da altri utenti Disciplina: * Nota: se la disciplina non è presente nell'elenco, verrà inserita come nuova disciplina nel database: verifica di avere digitato correttamente il nome della disciplina e che effettivamente non sia già stato inserito in precedenza da altri utenti Titolo di studio: * Nota: se il titolo di studio non è presente nell'elenco, verrà inserita come nuovo titolo di studio nel database: verifica di avere digitato correttamente il nome del titolo di studio e che effettivamente non sia già stato inserito in precedenza da altri utenti	Dati di accesso e-mail: * ripeti e-mail: * Password: * ripeti Password: * Dati di pagamento Partita IVA: Codice IBAN: Banca: Filiale:
Recapiti di residenza Indirizzo: C.A.P.: Regione: - seleziona - Abruzzo Basilicata Calabria Campania Emilia Romagna Friuli Venezia Giulia Lazio Liguria Lombardia Marche Molise Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana Trentino Alto Adige Umbria Valle d'Aosta Veneto Provincia: Seleziona prima la regione Comune: Seleziona prima la provincia Paese: - seleziona - Afghanistan Albania Algeria Andorra Angola Antigua e Barbuda Arabia Saudita Argentina Armenia Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgio Belize Benin Bhutan Bolivia Bosnia ed Erzegovina Botswana Brasile Brunei Bulgaria Burkina Faso Burma Burundi Cambogia Camerun Canada Capo Verde Ceca, Repubblica Centrafricana, Repubblica Ciad Cile Cina Cipro Colombia Comore Congo, Repubblica del Congo, Repubblica Democratica del Corea del Nord Corea del Sud Costa d'Avorio Costa Rica Croazia Cuba Danimarca Dominica Dominicana, Repubblica Ecuador Egitto El Salvador Emirati Arabi Uniti Eritrea Estonia Etiopia Fiji Filippine Finlandia Francia Gabon Gambia Georgia Germania Ghana Giamaica Giappone Gibuti Giordania Grecia Grenada Guatemala Guinea Guinea Equatoriale Guinea-Bissau Guyana Haiti Honduras India Indonesia Iran Iraq Irlanda Islanda Israele Italia Kazakistan Kenya Kirghizistan Kiribati Kuwait Laos Lesotho Lettonia Libano Liberia Libia Liechtenstein Lituania Lussemburgo Macedonia, Ex Repubblica Iugoslava della Madagascar Malawi Maldive Malesia Mali Malta Marocco Marshall, Isole Mauritania Mauritius Messico Micronesia, Stati Federati della Moldavia Monaco Mongolia Mozambico Namibia Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigeria Norvegia Nuova Zelanda Oman Paesi Bassi Pakistan Palau Panama Papua Nuova Guinea Paraguay Perù Polonia Portogallo Qatar Regno Unito Romania Ruanda Russia Saint Kitts e Nevis Saint Vincent e Grenadine Salomone, Isole Samoa San Marino Santa Lucia São Tomé e Principe Senegal Serbia e Montenegro Seychelles Sierra Leone Singapore Siria Slovacchia Slovenia Somalia Spagna Sri Lanka Stati Uniti Sud Africa Sudan Suriname Svezia Svizzera Swaziland Tajikistan Tanzania Thailandia Timor Est Togo Tonga Trinidad e Tobago Tunisia Turchia Turkmenistan Tuvalu Ucraina Uganda Ungheria Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vaticano, città del Venezuela Vietnam Yemen Zambia Zimbabwe Telefono: Fax: Cellulare:	Recapiti di lavoro Indirizzo: C.A.P.: Regione: - seleziona - Abruzzo Basilicata Calabria Campania Emilia Romagna Friuli Venezia Giulia Lazio Liguria Lombardia Marche Molise Piemonte Puglia Sardegna Sicilia Toscana Trentino Alto Adige Umbria Valle d'Aosta Veneto Provincia: Seleziona prima la regione Comune: Seleziona prima la provincia Paese: - seleziona - Afghanistan Albania Algeria Andorra Angola Antigua e Barbuda Arabia Saudita Argentina Armenia Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belgio Belize Benin Bhutan Bolivia Bosnia ed Erzegovina Botswana Brasile Brunei Bulgaria Burkina Faso Burma Burundi Cambogia Camerun Canada Capo Verde Ceca, Repubblica Centrafricana, Repubblica Ciad Cile Cina Cipro Colombia Comore Congo, Repubblica del Congo, Repubblica Democratica del Corea del Nord Corea del Sud Costa d'Avorio Costa Rica Croazia Cuba Danimarca Dominica Dominicana, Repubblica Ecuador Egitto El Salvador Emirati Arabi Uniti Eritrea Estonia Etiopia Fiji Filippine Finlandia Francia Gabon Gambia Georgia Germania Ghana Giamaica Giappone Gibuti Giordania Grecia Grenada Guatemala Guinea Guinea Equatoriale Guinea-Bissau Guyana Haiti Honduras India Indonesia Iran Iraq Irlanda Islanda Israele Italia Kazakistan Kenya Kirghizistan Kiribati Kuwait Laos Lesotho Lettonia Libano Liberia Libia Liechtenstein Lituania Lussemburgo Macedonia, Ex Repubblica Iugoslava della Madagascar Malawi Maldive Malesia Mali Malta Marocco Marshall, Isole Mauritania Mauritius Messico Micronesia, Stati Federati della Moldavia Monaco Mongolia Mozambico Namibia Nauru Nepal Nicaragua Niger Nigeria Norvegia Nuova Zelanda Oman Paesi Bassi Pakistan Palau Panama Papua Nuova Guinea Paraguay Perù Polonia Portogallo Qatar Regno Unito Romania Ruanda Russia Saint Kitts e Nevis Saint Vincent e Grenadine Salomone, Isole Samoa San Marino Santa Lucia São Tomé e Principe Senegal Serbia e Montenegro Seychelles Sierra Leone Singapore Siria Slovacchia Slovenia Somalia Spagna Sri Lanka Stati Uniti Sud Africa Sudan Suriname Svezia Svizzera Swaziland Tajikistan Tanzania Thailandia Timor Est Togo Tonga Trinidad e Tobago Tunisia Turchia Turkmenistan Tuvalu Ucraina Uganda Ungheria Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vaticano, città del Venezuela Vietnam Yemen Zambia Zimbabwe Telefono: Fax:
PEC Indirizzo PEC: ripeti indirizzo PEC:	Persona di contatto e-mail: Fax:
Dichiarazioni Il sottoscritto chiede di essere iscritto all'Albo dei docenti di codesta spett.le Amministrazione, nelle sotto indicate sezioni: Istruzioni: (Inizia a digitare nella casella qui sotto, verranno proposte le sezioni selezionabili. Se la sezione che desideri inserire non è presente nel sistema, utilizza le caselle di testo successive) (aree di esempio: Management e programmazione - Formazione dei formatori e Miglioramento Continuo della Qualità - Scienze cliniche, Nursing e Riabilitazione - Scienze del Comportamento, Comunicazione Efficace e Politiche sociali - Salute pubblica, Sanità veterinaria e Sicurezza sul lavoro - Emergenza/Urgenza - Formazione Manageriale - Giuridica - Economica) Altra area specifica derivante da progetti o percorsi particolari: Area non compresa in quelle sopra citate: A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle pene stabilite dalla legge per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità, ai sensi degli artt. 71 e 76 del D.P.R. 28.12.2000 n.445 e s.m.i. DICHIARA DI essere in possesso della cittadinanza italiana o di uno degli Stati membri dell'Unione Europea, o di uno Stato non appartenente all'Unione Europea godere dei diritti civili e politici non aver riportato condanne penali e non essere destinatario di provvedimenti che riguardano l'applicazione di misure di prevenzione, di decisioni civili e di provvedimenti amministrativi iscritti nel casellario giudiziale non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali essre in possesso del requisito della particolare e comprovata specializzazione anche universitaria, strettamente correlata al contenuti della prestazione richiesta ovvero trovarsi in una delle condizioni previste dall'art.7, comma 6, del decreto legislativo 30 marzo 2001, n.165 e s.m.i. Ai fini della valutazione comparativa, il sottoscritto professionista, dichiara di possedere i requisiti specifici, evidenziati nell'allegato Curriculum Vitae che rende ai sensi della L. n.445/00 e s.m.i. Il sottoscritto, per l'esperienza maturata, dichiara di possedere i requisiti di appartenenza alla sotto indicata Fascia (effettuare la scelta fra le Fasce di A, B o C indicando il requisito posseduto): Fascia A (docenti universitari, ricercatori senior, dirigenti della pubblica amministrazione, funzionari della pubblica amministrazione, dirigenti d'azienda con esperienza almeno quinquennale: compenso Euro 100,00 per ora al lordo di tutte le trattenute a carico dell'incaricato) docente universitario ordinario e associato ricercatore senior (dirigente di ricerca e ricercatore universitario e di centri di ricerca) con almeno dieci anni di esperienza nelle discipline di riferimento dirigente di azienda con esperienza almeno quinquennale nella categoria o nel profilo di riferimento imprenditore con esperienza almeno quinquennale nella categoria o nel profilo di riferimento funzionario con esperienza almeno quinquennale nella categoria o nel profilo di riferimento dirigente pubblico con almeno cinque anni di esperienza negli ambiti delle attività di riferimento libero professionista con esperienza e iscrizione al relativo albo professionale (qualora prevista) almeno quinquennale nella categoria o nel profilo di riferimento Fascia B (ricercatori junior, professionisti o esperti, funzionari della pubblica amministrazione, dirigenti d'azienda con esperienza almeno triennale: compenso Euro 80,00 per ora al lordo di tutte le trattenute a carico dell'incaricato) ricercatore (dirigente di ricerca e ricercatore universitario e di centri di ricerca) con almeno tre anni di esperienza nelle discipline di riferimento dirigente di azienda con esperienza almeno triennale nella categoria o nel profilo di riferimento imprenditore con esperienza almeno triennale nella categoria o nel profilo di riferimento funzionario con esperienza almeno triennale nella categoria o nel profilo di riferimento dirigente pubblico con almeno tre anni di esperienza negli ambiti delle attività di riferimento libero professionista con esperienza e iscrizione al relativo albo professionale (qualora prevista) almeno triennale nella categoria o nel profilo di riferimento Fascia C nessuna delle precedenti L'esperienza maturata dovrà essere strettamente attinente alle Aree Tematiche individuate nell'art. 2 del regolamento dell'Albo. Il sottoscritto dichiara di aver preso visione del regolamento dell'Albo pubblicato all'albo e sul sito di questo Spett.le Ente Pubblico e dichiara di accettarlo in tutte le sue parti, in particolar modo per quanto previsto per i compensi e per il rimborso delle spese all'Art. 8. Si allega alla presente il proprio Curriculum vitae in formato Europeo aggiornato, datato e firmato, che costituisce parte integrante della presente. Si allega inoltre, come previsto dal D.P.R. 28.12.2000 n.445, copia di un documento di riconoscimento in corso di validità.